阿喵的慢性腎衰竭非再生性貧血中文版

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在阿喵被診斷出慢性腎衰竭以後，我們就被警告可能有一天要擔心貧血的問題。在腎臟功能逐漸喪失以後，一種由腎臟生產的叫做紅血球生成素(Erythropoietin)的賀爾蒙也會逐漸減少。然而，紅血球生成素是一種很重要的賀爾蒙，骨髓需要它才能生產紅血球。當紅血球生成素減少以後，骨髓就沒辦法產生紅血球，這就是慢性腎衰竭非再生性貧血(non-regenerative anemia)。

貧血可以很容易由血液檢查知道。如果血液檢查中的血細胞比(PCV或HCT, 兩者基本上是交互使用)低於20%，貓基本上已經是嚴重貧血。如果血液檢查中的eticulocyte 低，貧血有超過五天以上，基本上就可以被定義為非再生性貧血。當然還有其他的血液檢查項目要注意，慢性腎衰竭的貧血應該是normochromic anemia，MCHC應該還是要在正常範圍內，不然缺鐵性貧血需要被考慮。不過在pcv 10-20%之間，很多的貓還是可以適應的很好而沒有明顯的症狀，阿喵就是這樣。不過對這些貓來說，就像是活在喜馬拉雅山山頂，運動起來很累。但是如果pcv/hct掉到個位數以下，貓的貧血症狀就很明顯了，包括不能跳，不能走，很喘，非常蒼白......等等。貓的狀況會在這個時候急轉直下。pcv/hct個位數是很嚴重的狀況，需要立即輸血，不然貓離死亡大概不會太遠。

• PCV/HCT測試：如果你的貓需要長期觀察貧血狀況，在其他腎衰竭情況穩定下，可以要求醫生只做PCV/HCT測試就好，而非Complete Blood Count(BCB)。這樣一來可以省一點錢，也可以省下貓因為貧血已經很珍貴的血。在美國，只做 PCV/HCT測試大約$15-30左右。

我們與原先明州的獸醫已經達成共識，如果阿喵的pcv低到15%，或是出現無法適應貧血症狀的情況，我們就要施打人造的紅血球生成素，叫做Erythropoiesis Stimulating Agents (ESAs)。ESAs有很多種，包括 epoetin alfa 和 beta (廠牌名稱: Epogen, Procrit, and Eprex...等)以及darbepoetin alfa (廠牌名稱: Aranesp)。如果你對ESAs有興趣，下面有兩個英文網頁我覺得幫助很大：

http://www.felinecrf.org/esas.htm
http://www.veterinarypartner.com/Content.plx?P=A&S=0&C=0&A=1728

不過在被診斷一年後，我們一直都沒有發現阿喵有貧血症狀阿喵例行檢查也好好的。直到2013年四月我從加州開會回來，才發現阿喵不太對勁。我們立刻把她送去急診，結果他的血液檢查證實她嚴重貧血：pcv 12%。與醫生討論以後，我們當天立刻讓阿喵做了第一次輸血，並開始使用Darbepoetin (Aranesp)。選擇Aranesp的原因是這個藥的抗體反應比率比poetin alfa 和 beta 都低。不過需要注意的是Darbepoetin需要花比較久的時間才會有效，有時會需要持續使用4-5個禮拜後才看得到效果。而且使用這個藥除非產生抗體反應，不然要有終生使用的心理準備。



Darbepoetin alfa (Aranesp)

source: http://ghsrenal.com/ghsfiles/calcs/aranespconv.html

Aranesp 是人類注射藥物，所以你可以在一般的藥局裡買到。不過在美國你會需要處方簽。這個藥需要被冷藏，所以最好可以在家附近的藥局買，或是使用隔夜冷藏運輸。Aranesp一般都用1ml的一次性使用的安瓶裝著，有各種不同的濃度(25mcg, 40mcg, 60mcg, 100mcg, 200mcg in 1 ml)。不過由於動物用量低，獸醫一般都會多次抽取直到藥用盡。

阿喵基本上是用高劑量：每個禮拜6.25mcg皮下注射。我們買的是25mcg/1ml的安瓶，每瓶可以用四次，每次0.25ml。我們是用Terumo U-100 insulin 3/100 cc (0.3ml)  的胰島素針抽取。由於安瓶並不是設計給多次抽取用，所以請每次抽取前用酒精棉花消毒安瓶的抽取處。

Temuro U100 syringe 3/100cc

• Aranesp各種劑量給法的細節可以看這裡。不同訓練跟地區的醫生會有不同的protocols。

• 25mcg/1ml的安瓶在美國約$150-$250間。一般來說CVS, Walgreens, 醫院藥局獲compounding pharmacies 的冰箱常常會有庫存。由於價格不一，建議大家買之前可以先比價。我們買到最便宜的是在  Walgreens 美金$156，不過需要他們的會員特價。你需要幫貓加入會員$20一年，或是把貓放在家庭會員下面$35會費一年。 你也可以用濃度較高的安瓶，不過要小心計算不同濃度用量的轉換。 

我們很小心地觀察阿喵，發現阿喵在注射過aranesp的兩天的狀況都比較好，所以我們後來把劑量變成3.125mcg每個禮拜兩次。不過我並沒有找到分開給會比較好的醫學報告。很不幸的，阿喵對Aranesp的反應並沒有很好，因為她後來被診斷發現骨髓因FeLV病毒而喪失功能(我們會寫另一篇關於FeLV Aplastic Anemia)。在她貓生的最後兩個禮拜，我們增加劑量到9.125mcg每個禮拜，分成三次給。對一隻6磅的貓來說，這個劑量很高，但是她沒有出現任何副作用。我事實上在貓貧血的支持團體裡聽過有些貓需要一般2-3倍的劑量才能刺激骨髓造血。

Aranesp, 25mcg/1ml

Aranesp其實是一種對貓很安全的藥物。使用它最主要的擔憂是抗體反應，Tanya's website有關於抗體反應的解釋。Aranesp的其他的副作用基本上來自紅血球增加過快導致高血壓或血拴等等，與相關的併發症。因此在使用Aranesp請每個禮拜測量貓的pcv以防增加過快，並適時調整劑量。最好的情況是控制在每個禮拜增加2%左右。Aranesp自己的官方網頁裡有列出可能的副作用，基本上都適用於貓。同時在使用Aranesp的時候建議同時補充鐵，維他命B9與B12，這樣貓才有足夠造血的原料。 

• 鐵的補充基本可以用口服或是注射，但是擔心鐵太多的毒性問題，一般來說是用口服的比較合適。阿喵用的口服鐵是 NutriVed 裡面有鐵跟維他命B群。Amazon上賣$12 。但是阿喵很恨這個味道。 另外一個補充鐵的方法是餵貓吃煮熟的雞肝或牛肝，一個禮拜兩次，一次一茶匙就好。請不要多餵太多，不然可能會有維他命A跟D中毒的問題。如果雞肝跟牛肝不容易取得，也可以考慮用風乾的肝點心。我們是給阿喵一天一塊Whole Life Pet的風乾牛肝點心。
• 我們也使用乳鐵蛋白(lactoferrin)。這是一種蛋白質可以調節血液中鐵離子並協助紅血球產生。在人類的醫學報告裡已經有不少關於同時使用ESAs跟乳鐵蛋白幫助貧血病人的研究。乳鐵蛋白中，apo-lactoferrin這個形態相對有效。阿喵每天吃150mg。我們的apo-lactoferrin是從Life Extension買的。
• B12 可以口服或是皮下注射。但是一般認為皮下注射吸收比較好，尤其對像阿喵一樣有 inflammatory bowel diease的貓。阿喵每個禮拜皮下注射250mcg的B12(cyanocobalamin)，口服500mcg(Methylcobalamin)。 B12的注射可以在人類藥局買到，但是在美國需要處方簽。我們之前在walgreens買1000mcg/1ml APP Pharmaceuticals 製造的安瓶，每安瓶$2。但是這種B12中含有鋁，長期累積可能有毒性。所以我們後來換了 Vetco動物用的 B12注射液，100ml 濃度 1000mcg/1ml， $4.97。 口服部分我們用Doctor's Best B12 1500mcg 膠囊。我們把每個膠囊再分成三個每天用一個。
• 更多關於B12請見:  http://www.felinecrf.org/vitamin_b.htm#methylcobalamin

輸血 Blood transfusion

Meowko after her 1st blood transfusion

如果貓貧血嚴重，她會需要輸血來度過ESAs還沒生效的那段時間。輸血其實是一個很簡單的過程，在大部份的情況下就是把合適的捐贈貓的紅血球很緩慢地輸進受贈貓的血管裡。紅血球以外，也可以輸 platelets或是 plasma。貓跟人一樣有血型，包括A, B和AB。另一種血型叫做 Mik分陽性跟陰性，但是對這種血型的研究還很少。配對的血型可以讓輸血有效的時間比較長。

一般來說大部份的醫院會有自己的捐血貓。但是若沒有合適的捐血貓，動物血銀行也可以考慮。美國的動物血銀行可以用當天寄送血液，也可以國際寄送。如果適合的血一時找不到，也可以考慮Oxyglobin，一種紅血球的替代品。

輸血一般僅需要4-5小時就可以完成。但是一般來說完成後在醫院觀察是比較安全的選擇，因為輸血可能會有抗體反應。另外一般建議在每次輸血前給貓注射 抗組織胺(antihistamine，就是過敏藥)來降低抗體反應的機會。

• 美國一次貓輸血需要$500-700，包括血液配對的費用，取得血液的費用，藥品費跟一天住院費。

但是很不幸的，輸血只是治標不治本的方法。一次好的輸血大約可以維持4-5個禮拜，而很多貓會需要多次輸血。 阿喵也輸血了不止一次。第一次輸血只維持了不到兩天，第二次輸血也沒有在pcv上有任何進步。

International Cat Care 有提供給獸醫的輸血指南。這個指南也可以讓飼主瞭解輸血過程應該是什麼樣子。


你還可以做什麼？

heating pad

照顧貧血貓是很辛苦的。一般來說，貧血貓會比因為缺氧而虛弱，走路跟跳躍都很辛苦。所以我們在知道阿喵貧血後第一件事是幫她準備一個舒服的小空間，食物水跟貓砂都在同一個平面上，讓她不用太辛苦的移動。另外貧血貓體溫比較低，因此我們用熱墊幫她維持體溫。Amazon上面可以用$13買到。再極端一點，你可以用氧氣瓶幫貓做一個氧氣室，讓他可以暫時舒服一點。我以前替中途的貓做過，但是這次卻沒有機會替阿喵做...

建議

• 如果你看這篇文章是因為你有一隻腎衰貧血貓，請你一定要拜訪這個網站： http://www.felinecrf.org/anaemia.htm, 並考慮加入他們的支持團體： http://pets.groups.yahoo.com/group/tanyas-ckd-support/ 這個團體幫助我跟阿喵一起度過最困難的日子，而且我們從這裡開始學習大部份的相關資訊。 
• 你也可以考慮加入貓貧血的支持團體，這是另一個幫我們很多的支持團體： http://pets.groups.yahoo.com/group/Feline_Anemia/?yguid=506681762